Prévention nutritionnelle de l'ostéoporose

La fréquence des fractures liées à l’ostéoporose, leur retentissement humain, social et financier, en fait un problème de santé publique majeur justifiant la mise en place de stratégies de prévention. Les mesures nutritionnelles – essentiellement apports de calcium, vitamine D et protéines - sont déterminantes dans cette prévention. L’idéal est de s’en préoccuper le plus tôt possible, même s’il s’agit d’une pathologie du sujet âgé. Car il n’est jamais trop tôt ni trop tard pour faire de la prévention.

Quatre femmes ménopausées sur dix auront au moins une fracture ostéoporotique au cours de leur vie. Du fait de l’allongement de la durée de vie, ces chiffres devraient considérablement augmenter dans l’avenir.

Stratégies de prévention : deux objectifs guident la prévention, qui tient en compte l’évolution de la masse osseuse au cours de la vie :

• Optimiser le gain de masse osseuse pendant la croissance, une augmentation de 10% du pic de masse osseuse réduit de 50% le risque ultérieur de fracture ostéoporotique.

• Maintenir la masse osseuse puis en limiter la perte : même si cette perte est un phénomène normal lié au vieillissement, l’ostéoporose provient d’une balance osseuse exagérément négative dont la fracture est une complication.

La prévention de l’ostéoporose repose essentiellement sur le traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, la pratique d’une activité physique régulière et des mesures nutritionnelles.

Le cycle du squelette : l’os est un tissu vivant soumis à un remodelage permanant fait d’activités de résorption et de formation. La résultante entre les quantités d’os résorbé et formé détermine les trois phases du cycle de vie de l’os :

1. Acquisition du pic de masse osseuse, chez l’enfant et l’adolescent
2. Phase de stabilité : dans les conditions normales, la masse osseuse reste relativement stable jusqu’à la ménopause quez la femme, et jusque vers 70 ans chez l’homme
3. Phase de perte : perte rapide dans les 5 première années qui suivent la ménopause, due à la privation oestrogénique, perte plus lente ensuite, accentuée à partir de 70 ans et chez les deux sexes. On estime qu’à 80 ans, la perte osseuse globale atteint 30 à 40% chez la femme et 15 à 20% chez l’homme.

Prévention nutritionnelle : les principaux nutriments intervenants dans la prévention nutritionnelle sont le calcium, la vitamine D et les protéines, indispensables au métabolisme osseux. En cas de carence calcique, la stabilité de la calcémie est assurée au détriment du pool osseux.

Des études suggèrent que la densité minérale osseuse à l’âge adulte est corrélée aux apports calciques pendant l’enfance. Dans les années qui suivent la ménopause, le calcium ne peut évidemment compenser le déficit oestrogénique. En revanche, il potentialise l’effet de la substitution hormonale : la masse osseuse est mieux protégée si le traitement est associé à une alimentation riche en calcium. Plus tard dans la vie, le calcium freine la perte osseuse, d’autant plus que les apports spontanés sont bas. Associé à la vitamine D, il réduit significativement le risque de fracture.

Dans les faits, les enquête alimentaires mettent en évidence des apports calciques très insuffisants, particulièrement chez la femme : 50% des adolescentes et 75% des plus de 50 ans consomment moins des deux tiers des apports nutritionnels conseillés, seuil considéré comme critique.

En pratique, les produits laitiers se révèlent les aliments les plus riches en calcium, sous une forme particulièrement bio disponible : on trouve 300mg de calcium dans 250ml de lait, dans deux yaourts, ou dans 30g d’emmenthal ou dans 40g de fromage type cantal ou 300g de fromage blanc. Il est donc recommandé de consommer quotidiennement trois ou quatre produits laitiers. Les fruits et légumes, les céréales et les eaux de boisson complètent les apports.

Chez le vieillard, l’exposition solaire et les apports nutritionnels généralement insuffisants, justifient la supplémentation médicamenteuse.

L’insuffisance d’apport protéique a un effet négatif sur le statut osseux. Dans la population vieillissante, c’est un facteur de risque de fracture : l’insuffisance d’apport protéique accélère la perte osseuse et majore la sarcopénie (fonte musculaire), qui elle – même favorise les chutes.

En résumé, le risque de déficit protéique concerne essentiellement les personnes âgées, qu’il faut encourager à consommer des protéines de bonne qualité : de la viande, du poisson ou des œufs au moins une fois par jour, et un produit laitier à chaque repas. Les protéines d’origine végétale fournissent le complément. En ces de « petit appétit », on peut augmenter la densité nutritionnelle de l’alimentation sans modifier les volumes, en incorporant par exemple, du lait en poudre au café ou au chocolat au lait, et aux purées et entremets, en ajoutant du fromage râpé et de l’œuf dans les soupes et gratins.

L’alcoolisme chronique est un facteur de risque d’ostéoporose du fait de la toxicité de l’alcool sur les cellules oestéoformatrices et de la malnutrition. C’est aussi un facteur de risque de fracture du fait de la proportion des chutes.

Conclusion : on a longtemps considéré que la seule mesure efficace pour lutter contre l’ostéoporose et ses complications était le traitement hormonal substitutif. Sans remettre en cause son intérêt, cette vision s’est transformée de façon radicale au cours des dix dernières années, grâce au grand nombre d’études montrant que certains facteurs environnementaux, dont la nutrition, peuvent influencer l’évolution du capital osseux tout au long de la vie.

Dr Marie – Claude Bertière

Hôpital Bichat, AP – HP, Paris

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